Di bawah ini kami menampilkan studi ringkas dan mudah dibaca yang dilakukan oleh Private Equity Stakeholder Project, How Private Equity Gets Its Cut from Medicare Advantage, oleh Mary Bugbee (mary.bugbee@pestakeholder.org). Kami harus menghilangkan halaman sampul agar dokumen cukup kecil untuk diunggah.
Makalah ini berguna karena menjelaskan beberapa penyalahgunaan Medicare Advantage, menjelaskan bagaimana berbagai penyewa mempermainkan program ini, termasuk penipuan langsung. Setelah menjelaskan jenis-jenis umum perilaku ekstraktif, dan memperjelas bahwa perilaku tersebut serius. Pembayaran yang tidak tepat, menurut CBO, mencakup sekitar 10% dari total pembayaran ke Organisasi Medicare Advantage, seperti pada perusahaan asuransi yang telah membuat kontrak dengan Medicare untuk menawarkan rencana Medicare Advantage. Dan seperti yang dijelaskan oleh penelitian ini, penipuan bukanlah satu-satunya tempat terjadinya penipuan. Skema broker untuk mendapatkan bayaran melebihi komisi yang seharusnya diatur dan kesalahan penjualan rencana juga merupakan pelanggaran umum.
Postingan tersebut menunjukkan bahwa ekuitas swasta bukanlah inti dari ekosistem ini; perusahaan asuransi kesehatan raksasa mendominasi. Namun ekuitas swasta memiliki pengaruh yang kuat dan berkembang dalam menyediakan beberapa layanan Medicare Advantage kepada perusahaan asuransi, dan juga beroperasi di pasar asuransi khusus, terutama dengan menjalankan HMO di pasar yang berbeda secara geografis.
Mungkin pembaca yang akrab dengan cara kerja Medicare Advantage akan menganggap mekanisme penipuan ini sudah lama, tetapi ada pula yang baru bagi saya.
Upcoding adalah salah satu skema besar untuk menjual terlalu mahal. Medicare membayar lebih untuk paket Medicare Advantage untuk pasien dengan kondisi kronis, serta “memenuhi syarat ganda” seperti memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid. Seperti yang dicatat dalam laporan tersebut:
Hal ini juga berarti bahwa perusahaan asuransi dapat memanfaatkan sistem penyesuaian risiko dengan berkolusi dengan penyedia layanan atau mengontrak perusahaan penilaian kesehatan di rumah untuk menambahkan lebih banyak kode diagnostik ke rekam medis pasien agar dapat menerima pembayaran yang lebih tinggi.
Memang benar, penipuan ini membutuhkan sedikit usaha. The New York Times melaporkan pada tahun 2022 bahwa delapan dari sepuluh perusahaan asuransi terbesar terlibat dalam pencurian besar-besaran melalui penagihan berlebih dan penipuan lainnya.
Kami sering berkomentar tentang bagaimana biaya permohonan, terutama untuk iklan TV dan penjualan langsung (pikirkan perwakilan Farmasi Besar yang memanggil dokter) adalah alasan penting mengapa obat-obatan di Amerika begitu mahal. Perusahaan obat menghabiskan lebih banyak uang untuk pemasaran daripada penelitian dan pengembangan. Demikian pula, jika Anda menonton TV orang tua, Anda akan dihadapkan pada rentetan iklan obat-obatan, dan pada waktu Medicare Advantage dalam setahun, para penjual rencana.
Broker tanpa malu-malu memainkan aturan komisi tetap. Sekali lagi dari artikel:
Berbagai pemain dalam pasar distribusi asuransi senior, yang terdiri dari perusahaan pialang, perusahaan pemasaran, dan agen independen, mendapatkan banyak keuntungan dengan mendaftarkan lansia dalam rencana Medicare swasta.
Agen perantara dan pemasaran menyediakan jenis dukungan administratif, teknologi, dan pemasaran yang dibutuhkan pialang berlisensi untuk memfasilitasi pendaftaran penerima manfaat dalam rencana Medicare Advantage. Baik pialang maupun agen tempat mereka bekerja membuat kontrak dengan beberapa perusahaan asuransi dan mendapatkan komisi serta jenis pembayaran lainnya saat mereka mendaftarkan individu ke dalam asuransi.
rencana tertentu. Seperti yang dijelaskan oleh Commonwealth Fund, “[Independent agents and agencies] mewakili rencana dan penerima manfaat, dengan kompensasi yang terikat secara eksklusif pada pendaftaran di perusahaan asuransi yang dikontrak. Akibatnya, agen mungkin harus memilih antara pendapatan dan kebutuhan penerima manfaat.
Ini adalah cara yang sopan untuk mengatakan bahwa broker memiliki insentif untuk mengarahkan pasien ke rencana buruk yang memberikan komisi lebih tinggi. Perilaku buruk seperti ini telah lama mewabah di industri pengelolaan uang. Kembali ke penelitian, yang kemudian menjelaskan bagaimana pembayaran kepada pialang dan pemasar dinaikkan, dengan membuat lelucon tentang kepura-puraan komisi tetap:
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) menetapkan pembayaran komisi broker maksimum, namun menurut Alliance for Community Health Plans, “tidak ada batasan pada biaya tambahan kreatif seperti pembayaran rujukan, pemasaran, biaya administrasi, bonus dan insentif untuk menyelesaikan penilaian risiko kesehatan. Akibatnya, pialang sering kali mengumpulkan lebih dari dua kali lipat batas komisi pialang, dengan total miliaran dolar setiap tahun yang dapat digunakan untuk meningkatkan perawatan atau memperluas Dana Perwalian Medicare.
Studi ini kemudian dijadikan sebagai serangkaian studi kasus terhadap para pemain saham swasta yang berperilaku buruk, untuk memberikan gambaran lain mengenai cara kerja penipuan tersebut.
Memang benar, Pemerintahan Biden telah bangkit, dan pada tahun 2022, CMS mengeluarkan beberapa peraturan baru yang masuk akal. Ringkasan:
Mewajibkan peninjauan CMS terhadap semua iklan televisi prospektif.108 Mewajibkan perusahaan asuransi untuk memiliki pengawasan yang lebih besar terhadap pihak ketiga yang mereka kontrak.109 Mewajibkan perusahaan asuransi yang relevan harus diidentifikasi dalam iklan program tertentu.110 Melarang pemasaran manfaat program di area di mana manfaat tersebut tidak tersedia.111 Memperbarui proses audit untuk membantu memulihkan pembayaran penyesuaian risiko yang tidak tepat yang dilakukan pada rencana Medicare Advantage.
Dan, pada bulan November 2023, CMS mengusulkan aturan baru yang bertujuan untuk mengatasi kompensasi berlebihan dan persyaratan kontrak untuk agen, pialang, dan organisasi pemasaran pihak ketiga yang menyebabkan individu diarahkan pada rencana yang tidak sesuai dengan kepentingan terbaik mereka.
Sayangnya, meskipun reformasi ini merupakan serangkaian reformasi yang baik, artikel tersebut menjelaskan bagaimana penegakan hukum akan lemah jika upaya-upaya tersebut tidak didanai dengan baik, dan bagaimana upaya-upaya tersebut dapat dibatalkan oleh pemerintahan di masa depan.
Seperti yang telah sering kita diskusikan dalam penelitian kami mengenai ekuitas swasta, mitra umum merupakan ahli dalam praktik-praktik rumit yang menciptakan hasil “saya menang, ekor saya kalah”, seperti (secara harafiah) biaya yang tidak dipungut biaya, penarikan kembali yang tidak beralasan, skema untuk menghindari pembayaran. pengembalian dana, dan mengalihkan risiko kepada pihak lain. Jadi pembahasan tambahan ini penting; Saya sangat menyukai tanggung jawab bersama dan beberapa:
PESP memiliki rekomendasi khusus ekuitas swasta yang mengatasi beberapa masalah umum yang terlihat pada investasi ekuitas swasta di perusahaan layanan kesehatan:
1. Melarang atau Membatasi Rekapitalisasi Dividen
– Mewajibkan ekuitas swasta dan pemilik perusahaan lainnya untuk menahan diri dari berhutang pada perusahaan yang baru diakuisisi untuk membayar dividen kepada pemegang saham. Sejauh kapitalisasi dividen diperbolehkan, batasi dividen pada persentase keuntungan.
2. Tanggung Jawab Bersama untuk Perusahaan Portofolio – Memerlukan tanggung jawab bersama dan beberapa untuk pemilik ekuitas swasta dan perusahaan portofolio. Artinya, jika perusahaan portofolio digugat karena pelanggaran False Claims Act atau dugaan perilaku ilegal lainnya, pemilik ekuitas swasta juga dapat dimintai pertanggungjawaban.
3. Penegakan Antimonopoli yang Lebih Besar – Karena penggabungan dan penggabungan ekuitas swasta biasanya tidak termasuk dalam radar regulasi antimonopoli,115 Komisi Perdagangan Federal (FTC) dan Departemen Kehakiman (DoJ) harus meneliti dengan cermat kesepakatan layanan kesehatan yang melibatkan pemilik perusahaan ekuitas swasta, bahkan jika terjadi kesepakatan individual. tidak memenuhi ambang batas umum untuk memicu tinjauan FTC.
Sayangnya, kerumitan rencana asuransi kesehatan, dan tagihan yang tidak jelas membuat rencana Medicare dan Medicare Advantage menjadi sasaran empuk para kontra. Namun kami mengharapkan hal semacam itu dari para pelaku industri jasa keuangan; Elizabeth Warren dahulu kala berbicara tentang trik dan jebakan yang dirancang untuk menjerat konsumen. Yang lebih buruk lagi adalah penyedia layanan kesehatan, mulai dari rumah sakit hingga praktik dokter, telah menjadi mitra yang bahagia dalam kejahatan ini.
00 ekuitas swasta dan keuntungan medicare tidak ada perlindungan
Entri ini dipublikasikan di Perawatan kesehatan, Ekuitas swasta, Regulasi dan regulator, Penipuan yang sangat jelas terlihat pada 14 Februari 2024 oleh Yves Smith. Navigasi pos ← Apa yang Akan Terjadi Jika Biden Mundur? Sains yang Dapat Kita Manfaatkan: Mengapa Gangguan Autoimun Lebih Sering Menimpa Wanita Dibandingkan Pria? →
