Lambert di sini: Terima kasih, Obama!
Oleh Julie Appleby, Koresponden Senior di KFF Health News, melaporkan penerapan undang-undang kesehatan, biaya dan perawatan kesehatan, tren dalam asuransi kesehatan, dan kebijakan yang mempengaruhi rumah sakit dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Awalnya diterbitkan di KFF Health News.
Beberapa konsumen yang dilindungi oleh paket asuransi Affordable Care Act dialihkan dari satu paket ke paket lainnya tanpa izin tertulis dari mereka, sehingga berpotensi membuat mereka tidak dapat menemui dokter atau mengisi resep. Beberapa menghadapi tagihan IRS yang besar untuk pajak kembali.
Pendaftaran yang tidak sah atau peralihan rencana menjadi tantangan serius bagi ACA, yang juga dikenal sebagai Obamacare. Para pialang mengatakan kemudahan agen nakal untuk masuk ke rekening pemegang polis di 32 negara bagian yang dilayani oleh pasar federal memainkan peran utama dalam masalah ini, menurut penyelidikan oleh KFF Health News.
Memang, hanya dengan berbekal nama seseorang, tanggal lahir, dan negara bagian, agen berlisensi dapat mengakses perlindungan pemegang polis melalui bursa federal atau platform pendaftaran langsungnya. Hal ini lebih sulit dilakukan melalui pasar ACA negara bagian, karena sering kali memerlukan informasi tambahan.
“Ini merajalela. Ini mengerikan,” kata Ronnell Nolan, presiden Agen Kesehatan Amerika, sebuah asosiasi perdagangan nirlaba yang mewakili pialang asuransi independen.
Meningkatnya protes dari para agen yang kliennya dialihkan oleh pesaingnya – yang dapat mengarahkan komisi bulanan ke agen baru – membayangi tahun yang merupakan tahun rekor pendaftaran ACA. Lebih dari 21 juta orang mendaftar untuk cakupan tahun 2024.
Regulator federal menyadari peningkatan peralihan yang tidak sah dan mengatakan mereka telah mengambil langkah-langkah untuk memberantasnya. Namun tidak jelas apakah upaya ini akan cukup.
Pada tanggal 26 Februari, Pusat Layanan Medicare & Medicaid mengirimkan “pembaruan rencana peralihan” kepada perwakilan industri yang mengakui “sejumlah besar” kasus tahun 2024 dan menguraikan beberapa upaya teknisnya untuk menyelesaikan masalah ketika pengaduan diajukan.
“CMS berkomitmen untuk melindungi konsumen di pasar,” kata Jeff Wu, wakil direktur kebijakan Pusat Informasi Konsumen & Pengawasan Asuransi CMS, dalam pernyataan tertulis kepada KFF Health News.
Kantornya menolak memberikan rincian mengenai berapa banyak pengaduan yang telah mereka terima atau jumlah agen yang dikenakan sanksi, namun pernyataannya mengatakan ketika tindakan diambil, CMS akan melaporkannya ke departemen asuransi negara, yang kewenangannya mencakup pencabutan izin.
Wu tidak menjawab pertanyaan spesifik tentang apakah otentikasi dua faktor atau perlindungan lainnya akan ditambahkan ke situs federal, meskipun ia menulis bahwa CMS “secara aktif mempertimbangkan solusi peraturan dan teknologi lebih lanjut untuk beberapa masalah ini.”
Pada bulan Juni, peraturan baru mulai diberlakukan yang mengharuskan broker untuk mendapatkan persetujuan lisan atau tertulis dari pemegang polis sebelum melakukan perubahan, meskipun broker mengatakan mereka jarang dimintai dokumen tersebut.
Menemukan Cara yang Sulit
Tanpa disadari, beberapa pendaftar, seperti Michael Debriae, seorang pelayan restoran yang tinggal di Charlotte, Carolina Utara, tidak hanya berakhir pada rencana yang tidak mereka pilih tetapi juga menanggung beban pajak.
Hal ini terjadi ketika pendaftar mendaftar untuk perlindungan yang mencakup kredit pajak premi yang dibayarkan oleh pemerintah kepada perusahaan asuransi, meskipun pendaftar tidak memenuhi syarat, baik karena pendapatan mereka salah disajikan oleh broker yang melakukan peralihan, atau karena mereka memiliki asuransi berbasis pekerjaan, seperti Debriae.
Tanpa sepengetahuannya, seorang agen di Florida yang belum pernah dia ajak bicara mendaftarkannya ke program ACA pada Maret 2023. Itu terjadi dua bulan setelah dia membatalkan perlindungan Obamacare karena dia bisa mendapatkan asuransi kesehatan melalui pekerjaannya. Pada bulan Juni, dia mengetahui bahwa dia mempunyai kebijakan ACA baru ketika apotek lamanya mengatakan bahwa apotek tersebut tidak dapat memenuhi resep untuk 90 hari, yang sebelumnya tidak ada masalah.
“Saat itulah saya menyadari sesuatu yang sangat tidak beres telah terjadi,” kata Debriae.
Debriae mendapatkan informasi kontak broker Florida tersebut, namun ketika dia menelepon, kantor tersebut mengatakan bahwa agen tersebut tidak lagi bekerja di sana. Dia mengajukan keluhan ke pasar federal dan membatalkan rencana tersebut. Namun dia masih berhutang pada IRS dari kredit pajak premi sebesar $2.445 yang dibayarkan kepada perusahaan asuransi dari bulan Maret hingga Juli atas namanya.
Yang pasti, beberapa peralihan mungkin sah, ketika pendaftar memilih broker atau paket lain. Dan para agen mempunyai kepentingan dalam mengangkat masalah ini. Mereka kehilangan komisi ketika klien mereka dialihkan oleh agen lain. Namun pialang yang kliennya telah dialihkan melalui transaksi tidak sah mengatakan bahwa yang sebenarnya dirugikan adalah konsumen.
“Orang yang benar-benar kehilangan rencana adalah penipuan, penipuan mutlak, bukan pertengkaran antar agen,” kata Leslie Shields, broker asuransi di Fort Worth, Texas.
Rencana baru pasien mungkin tidak mencakup dokter mereka atau mungkin memiliki potongan yang lebih tinggi dibandingkan pertanggungan sebelumnya. Karena agen dalam polis umumnya juga berpindah, pendaftar tidak tahu siapa yang harus dihubungi untuk meminta bantuan.
“Ada operasi yang tidak dapat dilakukan, penyedia layanan kesehatan tidak dapat dilihat, atau telah diubah,” kata Shields. “Hal ini pernah terjadi di masa lalu, namun sekarang ini benar-benar yang terburuk yang pernah saya lihat.”
Kemudahan akses ke akun pemegang polis di pasar federal adalah pedang bermata dua, kata para agen: Ini membantu pendaftaran, tetapi juga mempermudah peralihan rencana tanpa persetujuan.
“Telur-telur buruk itu sekarang memiliki akses ke semua informasi pribadi tentang seseorang,” termasuk pendapatan rumah tangga, nomor Jaminan Sosial, dan tanggungan, kata Joshua Brooker, seorang pialang yang mengikuti masalah ini dengan cermat sebagai ketua komite pasar untuk National Association of Manfaat dan Asuransi Profesional, sebuah kelompok perdagangan.
Keluhan mendapatkan momentum selama periode pendaftaran terbuka terbaru, kata para agen. Seorang pekerja di kantor pemerintah yang membantu mengawasi operasi bursa federal mengatakan kepada KFF Health News bahwa dia secara pribadi menangani lebih dari 1.200 pengaduan tentang peralihan atau pendaftaran yang tidak sah dalam tiga bulan terakhir, rata-rata sekitar 20 pengaduan sehari. Sekitar 30 rekan kerja menangani keluhan serupa. Diperlukan waktu beberapa hari untuk menyelesaikan kasus-kasus yang paling mendesak, dan dua hingga empat minggu untuk kasus-kasus yang dianggap kurang mendesak, kata pekerja tersebut.
Florida, Georgia, dan Texas tampaknya menjadi pusat perubahan rencana, kata para agen. Pejabat Florida dan Texas merujuk pertanyaan tersebut ke regulator federal. Bryce Rawson, sekretaris pers Departemen Asuransi Georgia, mengatakan bahwa negara bagian tersebut tidak melihat adanya perubahan pengaduan pada tahun lalu dan sejauh ini terdapat sekitar 30 pengaduan pada tahun 2024, jumlah yang kecil namun ditanggapi dengan serius: “Investigasi ini masih aktif dan berkelanjutan.”
Sebaliknya, negara-negara bagian yang menjalankan pasar mereka sendiri – ada 18 negara bagian dan District of Columbia yang menjalankannya – lebih berhasil dalam menggagalkan upaya-upaya tersebut karena mereka memerlukan lebih banyak informasi sebelum suatu kebijakan dapat diakses, kata Brooker.
Di Colorado, misalnya, pelanggan membuat akun di pasar online negara bagian dan dapat memilih broker mana yang memiliki akses. Pennsylvania memiliki pengaturan serupa. California mengirimkan kata sandi satu kali kepada konsumen, yang kemudian memberikannya kepada agen sebelum perubahan apa pun dapat dilakukan.
Menambahkan perlindungan seperti itu ke health.gov dapat memperlambat proses pendaftaran. Regulator federal “mencoba mencari jalan tengah antara memastikan masyarakat mendapatkan akses terhadap cakupan dan juga memberikan penghalang yang cukup untuk menangkap siapa pun yang datang dan bertindak jahat,” kata Brooker.
Bagaimana Itu Terjadi?
Banyak orang tidak tahu bagaimana mereka menjadi sasaran, kata para agen.
Jonathan Kanfer, agen West Palm Beach, Florida, mencurigai nama dan daftar klien potensial diedarkan ke agen yang bersedia melanggar aturan. Dia mengatakan agensinya telah kehilangan 700 klien karena peralihan.
Agen yang melakukan peralihan “tidak peduli dengan masyarakat,” kata Kanfer, hanya uang, yang dapat berjumlah komisi bulanan sekitar $20 hingga $25 per pendaftar.
“Dua minggu yang lalu, seseorang melakukan telemarketing kepada saya, memberi saya nomor yang dapat dihubungi untuk mendapatkan petunjuk mengenai Obamacare,” kata Kanfer, yang menolak tawaran tersebut. Orang tersebut mengatakan kepadanya: “Anda bahkan tidak perlu berbicara dengan orang-orang.”
Iklan online atau media sosial adalah cara beberapa perusahaan mencari prospek, yang kemudian masuk dalam daftar yang dijual ke broker atau dihubungi langsung oleh agen. Daftar tersebut tidak ilegal. Masalahnya adalah iklan tersebut sering kali tidak jelas, dan konsumen yang merespons mungkin tidak menyadari bahwa iklan tersebut tentang asuransi kesehatan atau mungkin mengakibatkan perubahan kebijakan. Iklan semacam itu menjanjikan “subsidi” gratis senilai hingga $6.400, sering kali menyiratkan bahwa uang tersebut dapat membantu belanjaan, sewa, atau bahan bakar. Beberapa memang menyebutkan asuransi kesehatan “zero-dolar”.
Namun para agen mengatakan iklan tersebut menyesatkan karena “subsidi” sebenarnya adalah kredit pajak premium yang berhak diterima oleh banyak orang yang mendaftar pada paket ACA, berdasarkan pendapatan mereka.
“Mereka menggambarkannya seperti uang masuk ke kantong Anda,” kata Lauren Jenkins, yang menjalankan pialang asuransi di Coweta, Oklahoma, dan telah melihat sekitar 50 kasus peralihan dalam beberapa bulan terakhir. Namun uang tersebut masuk ke perusahaan asuransi untuk mengimbangi harga paket baru – yang mungkin tidak diinginkan konsumen.
Ambetter Health – sebuah divisi dari Centene yang menawarkan paket ACA di lebih dari dua lusin negara bagian – mengirimkan peringatan email ke broker pada bulan September dan November. Salah satu dari mereka mencatat adanya lonjakan keluhan “yang berasal dari iklan yang menyesatkan.” Yang lain memperingatkan tentang “tindakan penghentian” terhadap pelaku kejahatan dan mengarahkan agen untuk tidak mengumpulkan informasi atau persetujuan konsumen melalui “formulir online atau iklan media sosial.”
Menanggapi peralihan tersebut, Ambetter juga menerapkan “penguncian” pada polis mulai tengah malam pada tanggal 31 Desember, yang berarti agen yang memegang polis pada batas waktu tersebut akan tetap menggunakannya sepanjang tahun 2024, menurut email yang dikirimkan perusahaan asuransi ke pialang. .
Hasilnya beragam.
Adam Bercowicz, broker independen berlisensi di Fort Lauderdale, Florida, mengatakan dia dan stafnya bekerja pada Malam Tahun Baru, memantau daftar klien mereka dan mengamati beberapa klien yang berpindah di depan mata mereka.
“Jika saya melihat salah satu klien saya dicuri dari saya, katakanlah, pada pukul 23.57, saya akan mengembalikan uang saya,” kata Bercowicz, yang memperkirakan ada 300 hingga 400 polis yang diambil alih oleh agen lain yang tidak terhubung dengan stafnya di beberapa bulan terakhir. “Dan pada pukul 11:58 – satu menit kemudian – mereka sudah dialihkan kembali.”
