Kamu di sini. Masalah baru yang muncul dalam skema Pemerintahan Biden untuk membatasi harga obat Medicare adalah hasil yang dapat diprediksi dari upaya menemukan jalan sederhana melalui sistem yang sangat kompleks yang tidak sepenuhnya Anda pahami. Kami telah berulang kali menulis tentang obliquity, bahwa dalam sistem yang sangat kompleks, mencoba melakukan hal-hal yang tampaknya sederhana biasanya akan menjadi bumerang. Perusahaan yang berupaya memaksimalkan nilai bagi pemegang saham memiliki kinerja yang kurang baik dibandingkan perusahaan yang menetapkan tujuan yang lebih tinggi (BTW sering kali mencakup pelanggan dan/atau keunggulan produk, siapa sangka?).
Persoalannya di sini adalah hubungan yang menggelikan antara perusahaan obat, apotek independen, jaringan apotek, pengelola manfaat farmasi, dan perusahaan asuransi, di mana pemerasan terhadap siapa pun yang tidak mempunyai banyak kekuasaan dilembagakan. Mengapa Paman Sam bertahan begitu lama adalah akibat langsung dari kekuatan lobi industri kesehatan, yang memiliki pengaruh lebih besar dibandingkan bank atau AIPAC. Matt Stoller telah menulis tentang pencungkilan harga yang dilakukan oleh manajer manfaat farmasi oligopolistik.
Tampaknya cara untuk mengatasi masalah ini dengan lebih baik adalah dengan memaksa manajer manfaat farmasi untuk mengungkapkan kontrak dengan entitas mana pun sehubungan dengan pembayaran dan kepatuhan Medicare. Bagaimana manajer manfaat farmasi dapat menegaskan hak atas pengobatan rahasia yang pada akhirnya merupakan perjanjian pemerintah berada di luar jangkauan saya. Namun kita telah melihat pedoman kerahasiaan yang sama diterapkan dengan sukses pada ekuitas swasta, dan dengan kurangnya pembenaran serupa.
Oleh Susan Jaffee. Awalnya diterbitkan di KFF Health News
Beberapa bulan setelah kebijakan baru pemerintahan Biden yang dimaksudkan untuk menurunkan biaya obat bagi pasien Medicare, apoteker independen mengatakan mereka kesulitan untuk mampu menyimpan beberapa obat resep dalam persediaan.
“Tidak masalah jika gubernur sendiri yang datang dan berkata, ‘Saya perlu mengisi resep ini,’” kata Clint Hopkins, apoteker dan salah satu pemilik Pucci’s Pharmacy di Sacramento, California. “Jika saya kehilangan uang karenanya, itu tidak.”
Peraturan yang mulai berlaku pada bulan Januari mengubah harga resep untuk penerima manfaat Medicare. Selama bertahun-tahun, harga sudah termasuk insentif kinerja apotek, kemungkinan rabat, dan penyesuaian lain yang dilakukan setelah resep diisi. Sekarang penyesuaian dilakukan terlebih dahulu, di konter apotek, sehingga mengurangi biaya keseluruhan bagi pasien dan pemerintah. Namun sistem baru ini berarti lebih sedikit uang bagi apotek yang membeli dan menyediakan obat-obatan, kata para apoteker.
Apotek sudah berjuang dengan kekurangan staf, kekurangan obat, dampak dari tuntutan hukum opioid, dan kenaikan biaya operasional. Meskipun apotek independen merupakan kelompok yang paling rentan, beberapa apotek jaringan besar juga merasakan krisis uang tunai – khususnya apotek yang perusahaan induknya tidak memiliki manajer manfaat farmasi, perusahaan yang menegosiasikan harga obat antara perusahaan asuransi, produsen obat, dan apotek.
Seorang pejabat tinggi di Pusat Layanan Medicare & Medicaid mengatakan ini adalah masalah yang harus diselesaikan oleh apotek, paket asuransi Medicare, dan PBM.
“Kami tidak dapat ikut campur dalam negosiasi yang terjadi antara rencana dan manajer manfaat farmasi,” Meena Seshamani, direktur Pusat Medicare, mengatakan pada konferensi pada tanggal 7 Juni. PBM.”
Meski demikian, CMS telah mengingatkan perusahaan asuransi dan PBM dalam beberapa surat bahwa mereka diwajibkan menyediakan obat-obatan dan manfaat lain yang dijanjikan kepada penerima manfaat.
Beberapa apoteker independen mengatakan kepada KFF Health News bahwa mereka akan segera mengurangi jumlah obat yang mereka simpan, terutama obat bermerek. Beberapa bahkan memutuskan untuk berhenti menerima rencana pengobatan Medicare tertentu, kata mereka.
Saat ia berkampanye untuk terpilih kembali, Presiden Joe Biden menggembar-gemborkan langkah pemerintahannya untuk membuat obat resep lebih terjangkau bagi pasien Medicare, dengan harapan dapat menarik pemilih yang bermasalah dengan meningkatnya biaya perawatan kesehatan. Prestasinya termasuk undang-undang, Undang-Undang Pengurangan Inflasi, yang membatasi harga insulin sebesar $35 per bulan untuk pasien Medicare; membatasi pengeluaran obat pasien Medicare sebesar $2.000 per tahun, mulai tahun depan; dan memungkinkan program untuk menawar harga obat dengan produsen.
Lebih dari 51 juta orang mendapat perlindungan obat Medicare. Pejabat CMS memperkirakan aturan baru yang mengurangi biaya farmasi akan menghemat $26,5 miliar penerima manfaat dari tahun 2024 hingga 2032.
Resep pasien Medicare menyumbang setidaknya 40% dari bisnis farmasi, menurut survei pada bulan Februari yang dilakukan oleh National Community Pharmacists Association.
Apoteker independen mengatakan peraturan baru ini menyebabkan mereka kesulitan keuangan dan kesulitan bagi beberapa pasien Medicare. Hopkins, di Sacramento, mengatakan bahwa beberapa pelanggan barunya biasanya bergantung pada apotek lokal tetapi datang ke tokonya setelah mereka tidak lagi bisa mendapatkan obat di sana.
Inti masalahnya adalah arus kas, kata para apoteker. Berdasarkan sistem lama, apotek dan PBM merekonsiliasi rabat dan transaksi di balik layar lainnya beberapa kali dalam setahun, sehingga apotek mengembalikan kelebihan pembayaran.
Kini, pengembalian PBM segera terjadi, dengan setiap resep yang terisi, sehingga mengurangi uang tunai apotek. Hal ini membuat sangat sulit, kata para apoteker, untuk menyediakan obat-obatan bermerek yang harganya bisa mencapai ratusan atau ribuan dolar untuk persediaan satu bulan.
Beberapa pasien terpaksa memilih antara apotek dan rencana pengobatannya. Apotek Kavanaugh di Little Rock, Arkansas, tidak lagi menerima paket obat Cigna dan Wellcare Medicare, kata salah satu pemilik dan apoteker Scott Pace. Dia mengatakan apotek melakukan perubahan karena perusahaan menggunakan Express Scripts, PBM yang memotong biaya penggantian ke apotek.
“Kami memiliki banyak pasien Wellcare pada tahun 2023 yang harus mengubah rencana untuk tetap bersama kami, atau mereka harus mencari penyedia layanan baru,” kata Pace.
Pace mengatakan rencana pengobatan salah satu pasien baru-baru ini mengganti biaya obat fentanil sebesar $40 lebih murah dari biaya untuk memperoleh obat tersebut. “Karena kami sudah lama menjalin hubungan dengan pasien ini, dan mereka sedang sekarat, kami mengalami kerugian sebesar $40 untuk merawat pasien tersebut,” katanya.
Mengakui bahwa beberapa apotek menghadapi masalah arus kas, Express Scripts baru-baru ini memutuskan untuk mempercepat pembayaran bonus untuk memenuhi ukuran kinerja perusahaan, kata juru bicara Justine Sessions. Dia menolak menjawab pertanyaan tentang pemotongan pembayaran apotek.
Express Scripts, yang dimiliki oleh The Cigna Group, mengelola 23% klaim resep tahun lalu, berada di urutan kedua setelah CVS Health, yang menguasai 34% pasar.
Di North Carolina, apoteker Brent Talley mengatakan dia baru-baru ini kehilangan $31 untuk membeli resep untuk persediaan obat pengontrol berat badan dan diabetes selama sebulan.
Untuk mencoba menutupi kerugian tersebut, Apotek Hayes Barton di Talley menjual produk CBD dan barang-barang khusus seperti kacamata baca, produk mandi, dan buku tentang sejarah lokal. “Tapi itu tidak akan menutupi kerugian yang diakibatkan oleh penjualan resep,” kata Talley.
Apoteknya juga mengirimkan obat-obatan yang dikemas sesuai dosisnya kepada pasien Medicare di fasilitas tempat tinggal dan panti jompo. Pengaturan penggantian biaya dengan PBM untuk bisnis tersebut lebih menguntungkan daripada mengisi resep secara langsung, katanya.
Ketika Kongres menambahkan perlindungan obat ke Medicare pada tahun 2003, anggota parlemen memprivatisasi manfaat tersebut dengan mewajibkan pemerintah membuat kontrak dengan perusahaan asuransi komersial untuk mengelola program tersebut.
Penanggung asuransi menawarkan dua pilihan: rencana Medicare Advantage, yang biasanya mencakup pengobatan, selain perawatan di rumah sakit, kunjungan dokter, dan layanan lainnya; serta rencana pengobatan yang berdiri sendiri untuk orang-orang dengan Medicare tradisional. Perusahaan asuransi kemudian membuat kontrak dengan PBM untuk menegosiasikan harga obat dan biaya apotek dengan produsen obat dan apotek.
Ketentuan kontrak PBM umumnya bersifat rahasia dan membatasi apa yang dapat diberitahukan oleh apoteker kepada pasien – misalnya, jika mereka ditanya mengapa suatu obat kehabisan stok. (Kongres memerlukan tindakan pada tahun 2018 untuk menghilangkan pembatasan pengungkapan harga tunai suatu obat, yang terkadang bisa lebih rendah dari pembayaran rencana asuransi.)
Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi, sebuah kelompok perdagangan yang mewakili PBM, berulang kali memperingatkan CMS “bahwa apotek kemungkinan akan menerima pembayaran lebih rendah berdasarkan aturan Medicare Part D yang baru,” kata juru bicara CMS, Greg Lopes. Kelompoknya menentang perubahan tersebut.
Menyadari kebijakan baru ini dapat menyebabkan masalah arus kas bagi apotek, pejabat Medicare telah menunda penerapannya selama satu tahun sebelum peraturan tersebut berlaku, sehingga memberi mereka lebih banyak waktu untuk menyesuaikan diri.
“Kami telah mendengar apotek mengatakan bahwa mereka khawatir dengan penggantian biayanya,” kata Seshamani.
Namun saat ini badan tersebut belum berbuat cukup untuk membantu, kata Ronna Hauser, wakil presiden senior urusan kebijakan dan farmasi di National Community Pharmacists Association. “Mereka belum mengambil tindakan apa pun bahkan setelah kami memberitahukan potensi pelanggaran kepada mereka,” katanya.
