Kamu di sini. Bagi Anda yang mengikuti KFF Health News, “Tagihan Bulan Ini” mereka sering kali menampilkan sebuah pelecehan dimana penyedia layanan, biasanya rumah sakit, tidak menarik tuduhan mereka yang cerdik. Pers buruk KFF Health News, atau prospeknya, selalu memaksa penurunan jumlah tagihan.
Mengejutkan melihat KFF Health News di sini menggambarkan penipuan yang nyata dalam istilah yang tidak menyenangkan. Seperti yang ditunjukkan dalam judulnya, seorang pasien ditagih untuk dua operasi terpisah padahal hanya satu yang dilakukan. Hal ini mudah diverifikasi karena kurangnya dua tanggal pusat operasi/bedah dan dua pemberian anestesi.
Besarnya penipuan ini secara tidak langsung dikonfirmasi oleh fakta bahwa pasien, seorang desainer seni grafis, menang di pengadilan meskipun mewakili dirinya sendiri secara pro se, yang biasanya tidak disarankan. Menariknya, distrik tempat kasus ini disidangkan hanya memiliki dua hakim dan mengadili gugatan perdata biasa dan gugatan kecil. seperti yang mungkin sudah diketahui sebagian besar pembaca, pengadilan gugatan skala kecil dimaksudkan untuk mengakomodasi pihak-pihak yang mewakili diri mereka sendiri, karena jumlah sengketa biasanya terlalu rendah untuk membiayai biaya perekrutan penasihat hukum.
Jumlah yang relatif kecil ini juga menimbulkan pertanyaan apakah penyedia layanan yang menangani kasus ini, yaitu Pusat Bedah Rawat Jalan Lingkar Pasifik, sering melakukan pelecehan ini. Salah satu elemen yang menjengkelkan dari kasus ini adalah tidak sepenuhnya jelas apakah agen penagihan yang mengejar pasien Jamie Holmes membeli utang dari Pacific Rim Outpatient Surgery Center atau pembelinya, PeaceHealth. Artikel tersebut menunjukkan bahwa RUU yang disengketakan tersebut dipindahkan ke PeaceHealth sebelum dijual. Akan berguna untuk mengetahui apakah Holmes juga mencoba mempermasalahkan tuduhan tersebut dengan PeaceHealth, atau apakah utangnya telah dialihkan dan dijual sebelum dia mengetahui adanya perubahan dalam kepemilikan perusahaan. Ini bukan sekedar masalah akademis, karena jika terus menerus menipu Holmes, hal ini juga akan menyebabkan terjadinya penipuan.
Alasan untuk menggemparkan kasus ini adalah bahwa kasus ini sangat jelas sehingga seharusnya bisa diatasi dengan undang-undang atau peraturan. Misalnya, jika penyedia layanan kesehatan dan siapa pun yang bertindak sebagai agen atau penerusnya tetap mencoba menagih tuduhan duplikat, maka mereka bertanggung jawab atas tiga kali lipat biaya tuduhan buruk ditambah biaya pengacara. Pengungkapan pelanggaran-pelanggaran ini adalah hal yang baik, namun usulan reformasi yang mungkin dilakukan jauh lebih baik.
Oleh Tony Leys, editor/koresponden pedesaan KFF Health News, yang sebelumnya bekerja sebagai reporter dan editor di Des Moines Register. Awalnya diterbitkan di KFF Health News
Jamie Holmes mengatakan sebuah pusat operasi mencoba membayarnya untuk dua operasi padahal dia hanya menjalani satu operasi. Dia menolak menyerah, bahkan setelah agen penagihan menggugatnya musim dingin lalu.
Holmes, yang tinggal di negara bagian Washington barat laut, menjalani operasi pada tahun 2019 untuk mengikat saluran tubanya, sebuah prosedur kontrasepsi permanen yang telah disetujui sebelumnya oleh perusahaan asuransinya.
Selama operasi, ketika Holmes berada di bawah pengaruh bius, dokter bedah melihat tanda-tanda awal endometriosis, suatu kondisi umum di mana jaringan parut fibrosa tumbuh di sekitar rahim, kata Holmes. Dia mengatakan bahwa dokter bedah kemudian memberitahunya bahwa dia menghabiskan waktu sekitar 15 menit untuk membakar jaringan yang bermasalah tersebut sebagai tindakan pencegahan. Dia ingat dia mengatakan dia menyelesaikan seluruh operasi dalam waktu 60 menit yang telah diberikan untuk prosedur ligasi tuba saja.
Dia mengatakan dokter meyakinkannya bahwa pengobatan tambahan untuk endometriosis tidak akan memakan banyak biaya.
Lalu tagihannya datang.
Pasien: Jamie Holmes, 38, dari Lynden, Washington, yang saat itu diasuransikan oleh Premera Blue Cross.
Pelayanan Medis: Operasi ligasi tuba, ditambah pengobatan endometriosis yang ditemukan selama operasi.
Penyedia Layanan: Pusat Bedah Rawat Jalan Lingkar Pasifik di Bellingham, Washington, yang telah dibeli, ditutup, dan dibuka kembali dengan nama baru.
Total Tagihan: $9,620. Asuransi membayar $1.262 ke pusat dalam jaringan. Setelah disesuaikan dengan harga yang diperbolehkan berdasarkan kontrak perusahaan asuransi, pusat tersebut menagih Holmes $2.605. Agen penagihan kemudian memperoleh utang tersebut dan menggugatnya sebesar $3,792,19, termasuk bunga dan biaya.
Apa yang menyebabkannya: Pusat bedah, yang menyediakan fasilitas dan staf pendukung untuk operasinya, mengirimkan tagihan yang menyatakan bahwa Holmes menjalani dua operasi terpisah, satu untuk mengikat tabungnya dan satu lagi untuk mengobati endometriosis. Itu dikenakan biaya $4.810 untuk masing-masingnya.
Holmes mengatakan tidak ada masalah dengan tagihan terpisah dari ahli bedah dan ahli anestesi yang dibayar oleh perusahaan asuransi.
Holmes memperkirakan seseorang di bagian penagihan pusat tersebut secara keliru mengira dia telah berada di meja operasi dua kali. Dia bilang dia mencoba menjelaskannya kepada staf, tetapi tidak berhasil.
Dia mengatakan seolah-olah dia memesan makanan di restoran cepat saji, diberi tambahan kentang goreng, dan kemudian dikenakan biaya untuk dua kali makan utuh. “Saya tidak mendapatkan burger, minuman, dan mainan tambahan,” candanya.
Perusahaan asuransinya, Premera Blue Cross, menolak membayar dua operasi, katanya. Pusat bedah menagih Holmes untuk selisih yang besar. Dia menolak untuk membayar.
Holmes mengatakan dia memahami bahwa pusat operasi mungkin memerlukan biaya tambahan untuk sekitar 15 menit yang dihabiskan ahli bedah untuk membakar titik-titik endometriosis. Sekitar $500 tampaknya merupakan biaya yang wajar baginya. “Saya tidak menentang membayar untuk itu,” katanya. “Saya menentang membayar sejumlah besar barang yang tidak saya terima.”
Pusat bedah milik dokter tersebut kemudian dibeli dan ditutup oleh PeaceHealth, sebuah sistem kesehatan regional. Namun utang tersebut diserahkan kepada agen penagihan, SB&C, yang mengajukan gugatan terhadap Holmes pada bulan Desember 2023, meminta $3,792,19, termasuk bunga dan biaya.
Agen penagihan meminta hakim untuk memberikan keputusan ringkasan, yang memungkinkan perusahaan tersebut mendapatkan gaji dari pekerjaan Holmes sebagai seniman grafis dan spesialis pemasaran untuk agen real estat.
Holmes mengatakan dia mengajukan tanggapan tertulis, kemudian muncul di Zoom dan di gedung pengadilan untuk dua sidang, di mana dia menjelaskan sisinya, tanpa membawa pengacara. Hakim memutuskan pada bulan Februari bahwa agen penagihan tidak berhak mengambil keputusan ringkasan, karena fakta-fakta kasus tersebut masih diperdebatkan.
Perwakilan dari lembaga penagihan dan pusat bedah yang sudah tidak beroperasi menolak memberikan komentar untuk artikel ini.
Sabrina Corlette, salah satu direktur Pusat Reformasi Asuransi Kesehatan Universitas Georgetown, mengatakan tidak masuk akal jika pusat bedah tersebut menagih dua operasi dan kemudian menolak untuk mundur ketika situasinya sudah dijelaskan. “Ini seperti novel Kafka,” katanya.
Corlette mengatakan staf pusat bedah harus terbiasa dengan skenario seperti itu. “Menurut saya, sangat umum bagi seorang ahli bedah untuk melihat ke dalam diri seseorang dan berkata, ‘Oh, ada hal lain yang terjadi. Saya akan menanganinya selagi pasien saya berada di meja operasi.’”
Tidak masuk akal secara medis atau finansial bagi ahli bedah untuk meminta Holmes menjalani operasi terpisah karena masalah sekundernya, katanya.
Corlette mengatakan jika pusat bedah tersebut masih beroperasi, dia akan menyarankan pasien untuk mengajukan keluhan kepada regulator negara bagian.
Resolusi: Sejauh ini, agen penagihan belum melanjutkan gugatannya dengan mencari persidangan setelah keputusan hakim. Holmes mengatakan bahwa jika agensi terus menuntutnya atas utang tersebut, dia mungkin akan menyewa pengacara dan menuntut mereka kembali, meminta ganti rugi dan biaya pengacara.
Dia bisa mengatur untuk melunasi jumlah tersebut dengan mencicil. Tapi dia berpegang pada prinsip, katanya.
“Aku baru saja dikurung begitu parah. Mereka memperlakukan saya seperti orang idiot,” katanya. “Jika mereka bersikap picik terhadap saya, saya bersedia untuk bersikap picik lagi.”
Kesimpulannya: Jangan takut untuk melawan tagihan medis palsu, bahkan jika perselisihan tersebut dibawa ke pengadilan.
Penagih utang sering kali mencari keputusan ringkasan, yang memungkinkan mereka untuk mengurangi gaji atau mengambil tindakan lain untuk menyita uang tanpa harus bersusah payah membuktikan di pengadilan bahwa mereka berhak atas pembayaran. Jika konsumen yang digugat tidak hadir untuk memberi tahu pihak mereka di sidang pengadilan, hakim sering kali memberikan keputusan ringkasan kepada penagih utang.
Namun, jika fakta-fakta suatu kasus masih bertentangan – misalnya, karena terdakwa muncul dan berargumentasi bahwa ia hanya berhutang satu kali operasi, bukan dua kali operasi – hakim dapat menolak putusan ringkasan dan mengirim kasus tersebut ke pengadilan. Hal ini memaksa penagih utang untuk memilih: menghabiskan lebih banyak waktu dan uang untuk mengejar utangnya atau membatalkannya.
“Kamu tahu? Bersikap keras kepala dalam situasi seperti ini bermanfaat,” kata Berneta Haynes, pengacara senior di National Consumer Law Center yang meninjau tagihan Holmes untuk KFF Health News.
Banyak orang tidak menghadiri audiensi seperti itu, terkadang karena mereka tidak mendapat cukup informasi, tidak bisa berbahasa Inggris, atau tidak punya waktu, katanya.
“Saya pikir banyak orang menyerah begitu saja” setelah mereka digugat, kata Haynes.
Emily Siner melaporkan cerita audionya.
