Conor di sini: Cerita ini tampaknya memiliki kaki.
Di AS, setidaknya para elit kita melakukan kecerobohan di semua bidang—kesehatan masyarakat, perang, pemanasan global, dan bahkan di organisasi-organisasi yang “sangat dapat diandalkan” yang disebutkan di bagian berikut. Jalur keselamatan nuklir telah dimusnahkan, dan kendali penerbangan serta lalu lintas udara berada dalam keadaan kacau. Bahkan bencana saja tidak cukup untuk mengubah arah seperti yang ditunjukkan oleh pemungutan suara di Kongres pada bulan Februari. Dari AP:
DPR gagal menyetujui rancangan undang-undang pada hari Selasa yang dibuat setelah tabrakan udara tragis tahun lalu di dekat Washington, DC, yang mewajibkan semua pesawat yang terbang di sekitar bandara sibuk memiliki sistem pencari lokasi kunci untuk mencegah kecelakaan tersebut. Tabrakan sebuah pesawat dan helikopter Angkatan Darat menewaskan 67 orang pada Januari 2025.
Oleh Brodie Ramin, Asisten Profesor, Fakultas Kedokteran di L’Université d’Ottawa/Universitas Ottawa. Dia mempraktikkan pengobatan keluarga, perawatan primer HIV, dan pengobatan kecanduan, serta mengajar ilmu pencegahan, pengobatan kecanduan, olahraga, dan kesehatan. Bukunya The Age of Fentanyl terpilih untuk Hadiah Donner. Buku terbarunya adalah Ditulis dalam Darah: Pelajaran tentang Pencegahan dari Dunia yang Berisiko. Awalnya diterbitkan di The Conversation.
Anda mengemudi dengan cepat, mungkin terlalu cepat, di jalan raya pada malam hari. Mungkin sedang turun salju, atau hujan, atau mata Anda berkaca-kaca karena merasa penat karena hari yang panjang, atau mungkin ponsel Anda berbunyi dan Anda langsung menunduk. Tiba-tiba mobil di depan Anda berhenti dan Anda menginjak rem. Anda merasakan ban Anda selip dan sesaat, Anda yakin telah jatuh.
Tapi kemudian: Tidak ada.
Anda berhenti tepat pada waktunya. Jantung berdebar kencang, kamu menghembuskan napas. Anda terguncang tetapi juga terkesan dengan refleks cepat Anda. Anda berpikir dalam hati: Tidak ada salahnya dilakukan.
Namun kerugian hampir terjadi. Dan itulah masalahnya.
Kejadian nyaris celaka seperti ini sering kali hilang dari pikiran kita secepat hal itu terjadi. Namun itu adalah informasi keselamatan paling berharga yang kami miliki. Masyarakat, organisasi, dan masyarakat sering kali gagal mencegah bencana, bukan karena kurangnya peringatan, namun karena mereka tidak menangani kejadian nyaris terjadi dengan serius.
Ilmuwan keselamatan James Reason melihat kejadian nyaris celaka sebagai “imunisasi” untuk sistem keselamatan, peluang untuk mendeteksi dan memperbaiki kerentanan mendasar sebelum bahaya nyata terjadi. Namun seringkali kita menyia-nyiakan peluang ini. Kita beruntung, dan alih-alih menyelidiki atau menganalisis apa yang salah, kita malah melanjutkan.
Ketertarikan saya pada kejadian nyaris celaka berasal dari praktik kedokteran dan dari penelitian saya mengenai sejarah bencana dan kegagalan sistem, pekerjaan yang mendasari buku saya Written in Blood. Mempelajari kecelakaan di berbagai bidang, mulai dari kebakaran, transportasi, hingga layanan kesehatan, menunjukkan bahwa tanda-tanda peringatan sering kali sudah terlihat jauh sebelum bencana terjadi.
Keberuntungan Bukanlah Strategi
Ambil sesuatu yang biasa seperti telepon Anda. Pada akhir tahun 2025, Apple merilis iOS 26.1, pembaruan perangkat lunak rutin. Hanya saja itu tidak rutin. Ini menambal beberapa kerentanan kritis yang memungkinkan penyerang menguasai iPhone. Seandainya peretas berhasil, jutaan data dan privasi pengguna bisa saja dikompromikan. Dan meskipun beberapa ponsel mungkin telah diretas, bagi kebanyakan orang, krisis ini dapat dihindari.
Dalam pelayanan kesehatan, kejadian nyaris celaka sering terjadi: obat hampir diberikan kepada pasien yang salah namun terlambat tepat waktu, atau alat bedah salah dihitung namun ditemukan sebelum sayatan pasien ditutup. Ini adalah sinyal yang serius, namun sering kali tidak dilaporkan. Mayoritas petugas layanan kesehatan tidak melaporkan kejadian nyaris celaka karena takut disalahkan, kurangnya masukan atau keyakinan yang salah bahwa tidak ada bahaya berarti tidak ada masalah.
Seringkali, staf layanan kesehatan bahkan tidak menyadari bahwa telah terjadi kejadian nyaris meninggal. Jika kita tidak mencari kejadian nyaris celaka, dijamin kita tidak akan belajar dari kejadian tersebut.
Transportasi menunjukkan pola yang sama. Hampir tabrakan di jalan raya yang tertutup es. Latih pengereman tepat sebelum sinyal melampaui batas. Pengalihan pesawat setelah sistem onboard mendeteksi kesalahan mekanis di tengah penerbangan. Dalam penerbangan dan kereta api, panggilan dekat ini diperlakukan sebagai data. Di banyak sektor lain, hal ini dianggap sebagai kebisingan latar belakang. Tapi datanya ada.
Studi Asosiasi Otomotif Kanada (CAA) baru-baru ini menemukan bahwa di 20 persimpangan yang dipantau, lebih dari 610.000 insiden “nyaris celaka” – kejadian yang nyaris terjadi antara kendaraan dan pejalan kaki atau pengendara sepeda – tercatat dari September 2024 hingga Februari 2025.
Sistem kami mengirimkan sinyal. Setiap kali kita beruntung adalah kesempatan untuk belajar — kesempatan untuk membangun lapisan pertahanan yang lebih baik; kesempatan untuk mencegah tragedi berikutnya. Nyaris celaka bukanlah alarm palsu. Itu adalah umpan balik paling jujur yang diberikan sebuah sistem: Masa depan, membisikkan masa kini.
Otak Kita Tidak Terhubung untuk Pencegahan
Jadi mengapa kita tidak belajar dari pengalaman buruk?
Para psikolog telah lama memahami bahwa otak manusia sangat buruk dalam memproses risiko yang tidak terlihat. Kita bereaksi berlebihan terhadap peristiwa-peristiwa dramatis, namun tidak bereaksi terhadap peristiwa-peristiwa yang nyaris celaka. Kita mengacaukan keberuntungan dengan keamanan. Dan kami mengabaikan apa yang “hampir” terjadi.
Tiga jebakan psikologis yang sangat berbahaya:
- Bias ketersediaan: Kita mengingat bencana-bencana besar, namun tidak ada bencana ratusan kali yang dapat dicegah dengan mudah. Hal ini mengacaukan radar risiko kita.
- Bias konfirmasi: Kami berasumsi suatu sistem aman karena tidak gagal. Namun banyak sistem yang bertahan bukan karena kuat, namun karena belum ada yang mampu menghancurkannya.
- Bias optimisme: Kita tahu hal-hal buruk terjadi pada orang lain, tetapi kita berasumsi bahwa keterampilan atau keberuntungan kita akan melindungi kita.
Model “keju Swiss” Reason menggambarkan bagaimana bencana terjadi ketika kelemahan di berbagai lapisan pertahanan selaras. Nyaris celaka adalah saat mereka hampir berbaris dan ada sesuatu, sering kali secara kebetulan, menghalangi jalan. Namun jika kita tidak menutup lubang tersebut, lain kali kita mungkin tidak akan seberuntung itu.
Ada pengecualian. Penerbangan, energi nuklir, dan pengatur lalu lintas udara, yang disebut sebagai “organisasi dengan keandalan tinggi”, memahami hal ini. Idealnya, mereka memperlakukan setiap panggilan dekat sebagai titik data. Mereka melembagakan pelaporan. Mereka tidak pernah lupa untuk merasa takut.
Organisasi-organisasi ini memupuk kegelisahan kronis, semacam paranoia produktif. Ini bukan pesimisme; itu realisme. Mereka tahu bahwa sistem sering kali menuju kegagalan kecuali sistem tersebut terus-menerus diperbaiki. Pola pikir itulah yang menyebabkan sektor ini termasuk sektor teraman di dunia.
Bayangkan jika kita membawa pola pikir tersebut ke lebih banyak sektor — jika setiap teks phishing yang hampir menipu seseorang menjadi alasan untuk meningkatkan keamanan, jika setiap kesalahan medis kecil dianggap seperti sebuah kecelakaan. Akibat dari mengabaikan kejadian nyaris celaka selalu harus dibayar pada akhirnya – dalam bentuk klaim asuransi, kegagalan infrastruktur, tuntutan hukum, dan kesedihan yang dapat dicegah.
Yang Dapat Anda Lakukan Sekarang
Jika kejadian nyaris celaka merupakan peringatan, langkah paling sederhana adalah berhenti mengabaikannya. Ketika ada sesuatu yang hampir tidak beres, naluri sering kali menganggap hal itu sebagai keberuntungan. Tapi keberuntungan adalah data. Ini adalah bukti bahwa suatu sistem hampir gagal.
Pelajaran nyata dari kejadian nyaris celaka adalah bahwa hal tersebut memungkinkan kita untuk belajar tanpa harus menanggung akibatnya secara penuh. Penerbangan, tenaga nuklir, dan industri berisiko tinggi lainnya telah membangun seluruh sistem keselamatan untuk mempelajari momen-momen ini.
Kita harus memperlakukan mereka dengan cara yang sama dalam kehidupan sehari-hari: di jalan, di rumah, dan di tempat kerja. Perhatikan mereka. Bicara tentang mereka. Perbaiki kondisi yang memungkinkannya.
Sebab tujuannya bukan sekadar menghindari bencana. Tujuannya adalah untuk belajar dari saat-saat ketika ada sesuatu yang salah.
